车国力代表： 

        你在市四届人大一次会议上提出的《关于联合打击利用医疗假案骗取保险赔款行为的建议》（第182号）收悉。现将办理情况答复如下： 

         一、关于医保监管方面的问题

        加强医疗服务监管，堵塞医保基金和商业保险赔款流失漏洞，一直是各级人社、卫生计生部门和商业保险机构工作的重点和难点。近年来，全市各级人社、卫生计生部门从制度、技术、机制上着手，努力打造基金运行安全网，取得了一些成效。一是制度层面，根据国家和省有关医保文件精神，我市出台了定点医药机构协议管理办法、定点医疗机构分级管理办法，全面推行并强化协议管理，将定点医疗机构评定为AAA级、AA级、A级和无级别四个等级，评定结果和协议履行情况与监管方式、总额预算控制、费用结算等挂钩。下一步，我们将出台医保医师管理办法，将监管对象从医院延伸到医务人员。二是技术层面，优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台，市人社部门的医保经办机构和商业保险合作，开发建设了医保智能审核系统，并延伸到各级各类医院，要求定点医院将诊疗和用药原始数据实时上传，消除人为操作因素，保证上传数据的真实性和完整性。三是机制层面，拟订全市联合监管制度，组建人社、卫生计生、商业保险公司工作人员以及部分人大代表、政协委员、退休人员组成的联合监管队伍，实行全市范围内交叉检查、结果互认。 

         二、关于新农合管理中部门合作，形成合力的问题 

        我市新农合从2005年大竹县开始试点，2006年开江县试点，直至2009年实现全覆盖。2016年全市参合人数5191435人、参合率99.74%，基本实现了应保尽保。

        一是我市成立了以市政府分管领导为组长，相关部门为成员的新农合工作领导小组，切实加强组织领导。

        二是我委在管理新农合实施过程中，加强了制度建设，与市监察局、市财政局、市民政局、市审计局联合制定了《达州市新型农村合作医疗监督管理制度》和《达州市新型农村合作医疗责任追究制度》。对参合农民、定点医疗机构、基金的监管做出了明确的规定，对违纪违规行为的处罚予以了明确。组织制定了《达州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》，对全市定点医疗机构实行动态管理，建立新农合定点医疗机构准入和退出机制。 

        三是建立了新农合巡查制度。我委还拟定了达州市新型农村合作医疗巡查制度，并开展了巡查工作，采取定期和不定期相结合的原则，对各县市区新农合工作以及新农合定点医疗机构进行巡查，及时发现问题、规范服务行为。 

         三、关于开展支付方式改革，控制医疗费用不合理增长的问题。

        我市大力实施支付方式改革，控制医疗费用的不合理增长。通过用总额预付、按病种、按床日、按人头等支付方式替代按项目付费的支付方式改革，以新农合支付方式改革为抓手，进一步规范医疗服务行为，巩固完善了新农合制度，严格控制新农合定点医疗机构医药费用的不合理增长，不断提高新农合基金的运行效益，让参合农民受益水平和受益面显著提升，切实缓解农民看病贵的问题。 

         四、关于商业保险工作的表彰和奖励的问题。

         实施城乡居民大病商业保险，是党中央、国务院的决策部署，城乡居民大病保险,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对基本医疗保障的有益补充。

        我市高度重视城乡居民大病保险实施工作， 2015年，在市政府出台《达州市城乡居民大病保险实施方案》后，及时制定招标工作方案，按照公平、公开、公正的原则，通过招标确定了中国人寿达州分公司和人民健康保险达州中心支公司为我市新农合大病保险的承办机构。全市新农合大病保险于2015年11月启动赔付工作，2015年度，全市共赔付了12665人次，赔付金额为5501.02万元，净赔付率净43.9%。 

       按照《达州市人民政府办公室关于印发达州市城乡居民大病保险实施方案的通知》（达市府办〔2014〕80号）明确规定，通过大病保险商业承办机构审核的违规医疗费用，按10%-20%给予奖励，所需资金由市、县（市、区）财政安排解决，以进一步提高服务水平。

        五、关于新农合大病保险下一步工作。

        按照《达州市人民政府办公室关于印发达州市整合城乡居民基本医疗保险工作方案的通知》（达市府办〔2016〕58号）精神，新农合工作将整体移交到人社部门，关于新农合大病保险的经办事宜，人社部门将作具体安排。我委也将此提案移交人社部门，认真研究，制定相关措施，严格按照医保服务协议的约定，加大对医院的监督检查力度，坚决查处骗取医保基金的违纪违法案件，确保基金安全完整运行，切实保障群众的就医负担。我们将再次感谢你们对我市医保工作的大力支持！ 

        联系人：达州市卫计委基妇科 文祖学

        联系电话：2130540，18982818889

        市人社局医疗保险科 袁昌国

        办公室电话：3322252