关于印发《达州市2011年新型农村合作
医疗实施方案》的通知
各县、市、区卫生局、财政局，市级新农合定点医疗机构：
现将《达州市2011年新型农村合作医疗实施方案》印发你们，请遵照执行。
附件：达州市2011年新型农村合作医疗实施方案
达州市卫生局 达州市财政局
二0一一年四月十一日
附件：
达州市2011年新型农村合作医疗实施方案
为巩固完善新型农村合作医疗制度，进一步提高参合农民的受益水平，按照国家医药卫生体制改革相关政策要求，根据四川省卫生厅、四川省财政厅《关于印发2011年全省新型农村合作医疗统筹补偿指导意见的通知》（川卫办发[2011]195号）精神和全市参合农民医疗服务利用情况，在科学测算和征求各县市区意见的基础上，制定了《达州市2011年新型农村合作医疗实施方案》。
一、筹资标准
2011年新农合筹资标准为230元/人，其中农民个人缴费30元/人，中央财政补助参合农村居民124元/人；省、市、县级财政补助参合农村居民76元/人。
二、基金分配及使用范围
（一）门诊基金。
进一步扩大新农合门诊统筹实施范围，门诊基金按当年筹集基金的25%提取。
1．门诊统筹基金。主要用于一般门诊医疗费用（含一般诊疗费）补偿。
2．特殊病种门诊大额补偿基金。各地根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、门诊医疗费用等因素提取一定数额的基金，用于特殊病种门诊大额费用补偿。
（二）住院统筹基金。
住院统筹基金用于参合农村居民住院补偿。
（三）风险基金。
风险基金分年度从合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10％的应补充提取，达到10％的不得再继续提取。
（三）基金使用范围。
基金支出应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行，不得再将计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务项目（如狂犬疫苗、新生儿疾病筛查、慢性病调查）所需经费列入基金支出范围。任何部门、单位、个人不得擅自增加支出项目和随意提高补偿标准。
三、补偿方案
（一）门诊费用补偿。
1．门诊统筹补偿。坚持县（市、区）级统筹、乡镇管理，实行“总额预算、据实报账、超支风险分担、结余结转下年使用”。门诊补偿原则上限于乡、村两级定点医疗机构（常年在外务工农民门诊费用可参照上述标准执行）。门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例设定在50％，每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线设定为60元。为保证门诊统筹基金合理有效使用和基金运行安全，各地要根据近2—3年来乡村医疗卫生机构的就诊人次、次均门诊费用、诊疗和药品费用水平等数据，科学测算，实施门诊总额预付。
2．特殊病种大额门诊补偿。各县（市、区）在基线调查基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，将高血压、糖尿病、尿毒症肾透析、恶性肿瘤、重症精神病等疾病确定为新农合大额门诊补偿特殊病种。特殊病种大额门诊补偿按达市卫发〔2007〕256号文件要求执行。
（二）住院统筹补偿。
进一步提高保障水平，新农合政策范围内的住院费用报销比达到70%。2011年全市住院补偿方案为：
| | 起付线 | 补偿比例 | 封顶线 |
| 统筹地乡级定点医疗机构 | 80 | 80% | 7万 |
| 统筹地县级定点医疗机构 | 200 | 60% |
| 统筹地以外省内市级定点医疗机构 | 600 | 55% |
| 省级及省外定点医疗机构 | 700 | 50％ |
| 统筹地外非定点医疗机构 | 800 | 40% |
1．参合农民在统筹地县级定点医疗机构、统筹地以外省内市级定点医疗机构、省级及省外定点医疗机构、统筹地外非定点医疗机构发生的医疗费用，补偿范围目前仍按照《四川省新型农村合作医疗用药目录》、《四川省新型农村合作医疗省级定点医疗机构用药目录》《四川省新型农村合作医疗诊疗服务项目范围》、《国家基本药物目录》、《国家基本药物四川省基层补充药品目录》有关规定执行。为达到国务院医改任务中新农合政策范围内补偿比，规范医疗机构医疗行为，将由省卫生厅对以上目录进行整合调整后统一下发。实施《国家基本药物目录》医疗机构的基药规定提高5%报销的政策包含在统筹地乡级定点医疗机构的补偿比例内，按照80%的比例进行报销。
2．为便于实施异地结算和全市统一补偿标准，对各级各类医疗机构补偿标准，各地不得另行制定。
3．封顶线（最高补偿限额）为每人/年7万元。封顶线按全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿。
（三）正常产住院分娩补助。正常产住院分娩孕产妇实行定额补助，按400元/例的标准执行。
（四）关于精神病患者的住院补偿问题。严格按照《达州市人民政府关于进一步做好精神病患者救助管理工作的通知》（达市府发〔2010〕30号）文件执行。
（五）关于贫困家庭疝气儿童住院补偿问题。严格按照《四川省民政厅、四川省卫生厅关于实施“西部贫困家庭疝气儿童康复计划”的通知》（川民发〔2010〕99号）文件执行。
（六）关于部分医疗康复项目的住院补偿问题。以治疗性康复为目的的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目住院补偿的问题。严格按照省卫生厅等5部门《关于转发〈卫生部、人力资源社会保障部、民政部、财政部、中国残联关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知〉的通知》（川卫办发〔2010〕560号）文件执行。
（八）提高重大疾病医疗保障水平试点工作。关于农村儿童白血病住院补偿的问题。严格按照省卫生厅、民政厅和财政厅《关于印发〈四川省开展提高农村儿童白血病医疗保障水平试点工作实施方案〉的通知》（川卫办发〔2010〕681号）文件执行。（儿童先心病实施方案另行下发）。
（九）各县、市、区可根据本县（市、区）统筹基金使用情况，对外伤的补偿可作部分的特殊规定。
（十）其余有关补偿政策按照原定方案执行。
四、大力推进支付方式改革
各地要充分认识新农合支付方式改革的重要性，加强领导，精心组织，切实做好新农合支付方式改革工作。通过支付方式改革，利用次均费用限额、自付费用限额和年度住院人数绝对增长数限额等手段，转换基层医疗卫生机构运行机制，规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨。达县作为省上的支付方式改革试点县，要切实加强领导，积极探索，认真组织，确保年初启动实施。
五、强化基金监管
各地要严格执行新农合财务会计制度，加强基金监督管理，规范监督措施，健全监管机制，杜绝挪用和违规使用基金，坚决打击骗取套取基金等行为；要加强基金收支预算管理，建立基金运行分析和风险预警制度，防范基金风险，提高使用效率。既要避免基金结余过多，又要防止基金收不抵支；要严格执行新农合三级定期公示制度，进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用，保障新农合基金安全平稳运行。
本方案于即日起施行，补偿日期由入院时间为准。
